Лечение хронического обструктивного бронхита

Хронический обструктивный бронхит требует длительного лечения, ориентированного на устранение специфических симптомов и деструкции тканей. Обычно хронические обструктивные явления характерны для бронхов заядлых курильщиков, или для тех, чья работа связана с вредным производством.

Общая информация

Обструктивные хронические изменения в тканях бронхов – это воспалительный процесс, для которого характерно нарушение проходимости дыхательных путей.

Клиническая классификация выделяет две формы заболевания: острую и хроническую. Острая обструкция больше характерна для пациентов детского возраста, и ее основной причиной являются инфекции, например, возбудители гриппа, парагриппа, аденовируса, риновируса, синцитиального вируса. Хроническая обструкция присуща взрослым пациентам.

Риск приобретения подобного заболевания резко увеличивается при курении, наличии наследственных генетических патологий, дефиците антитрипсина, неблагоприятных экологических условиях, работе на производстве с повышенной вредностью.

Часто от бронхита страдают люди, проживающие в мегаполисах, где в воздухе много пыли.

Это хронический пылевой бронхит, и в этом случае может помочь только прекращение воздействия негативных внешних факторов.

Симптомы

Острый бронхит в большинстве случаев появляется как осложнение после ОРЗ. Больные выказывают жалобы на повышенную температуру тела, слабость, апатию и озноб. Но основной признак обструкции тканей бронхов и легких – это сухой затяжной кашель. На первых стадиях болезни он выражено сухой и не доставляет особых проблем, но если бронхит не лечить, то кашель станет влажным, с отхождением большого количества вязкой мокроты. При чрезмерном скоплении секрета появляется одышка, что приводит к отеку слизистых оболочек органов дыхательной системы. Со стороны слышны свистящие хрипы на вдохе.

Хроническая обструктивная форма бронхита может долго себя не проявлять, поскольку не имеет типичной симптоматики. Течение заболевания волнообразно, обычно оно находится на стадии ремиссии, но при переохлаждении или во время простуды – рецидивирует. Клинические признаки хронической формы проявляют себя во время обострения, а их выраженность зависит от стадии и степени обструктивного разрушения бронхиального дерева.

Обычно к врачу обращаются только после длительного хронического кашля и появления одышки. Часто откашливание сопровождается отхождением слизи. Обычно эти симптомы беспокоят больного сразу после утреннего пробуждения. Хронический обструктивный бронхит прогрессирует настолько медленно, что одышка может проявить себя только через несколько лет после того, как появился кашель. Первые приступы одышки появляются при физических нагрузках, затем она сопровождает человека во время любой активности.

Обструктивный бронхит обычно обостряется как следствие острых респираторных заболеваний, и поэтому больной не воспринимает кашель, сопровождающийся отделением гнойной мокроты, как признак поражения бронхов. Если пренебрегать лечением, то острые периоды будут наблюдаться все чаще, а ремиссия сокращается. Диагноз может быть поставлен и при наличии специфического свистящего дыхания. Одышка со временем трансформируется в чувство недостатка кислорода, а затем и в дыхательную недостаточность.

Патогенез

Простой хронический бронхит отличается массовыми диффузными воспалениями слизистого эпителия, локализуется в крупных и средних ветвях бронхиального дерева. Сопровождается гиперплазией бронхиальных желез, гиперпроизводством бронхиального секрета, увеличением ее предельной вязкости и нарушениями способности бронхов к самоочищению и защите от внешних инфекционных воздействий.

Характерные жалобы – кашель с отхождением вязкой мокроты, в которую включены кровь и гной.

Простой хронический воспалительный процесс достаточно распространен среди взрослых. Чаще всего встречается у мужчин, наибольший пик заболеваемости приходится на 50-55 лет у мужчин, и 40-45 лет у женщин. Простой необструктивный бронхит провоцируется несколькими факторами, но самым главным среди них является курение или регулярное вдыхание дыма от табака. Опасен как активный тип курения, так и пассивный.

Во время постоянного раздражения слизистых бронхиальных оболочек табачным дымом происходит перестройка секреторного аппарата, развивается гиперкриния, а бронхиальный секрет становится более вязким. Повреждаются и сглаживаются эпителиальные реснички, из-за чего и развивается хронический воспалительный процесс. Злоупотребление табаком способно снизить уровень естественной резистентности слизистого эпителия и облегчить патогенным возбудителям доступ к бронхиолярным тканям.

Катаральные формы

Катаральный эндобронхит обычно не может быть диагностирован по клиническим изменениям, если сдавать на анализ только кровь. Лейкоцитоз умеренный, нейтрофильного типа, со сдвигами лейкоцитарной формулы влево, показатели СОЭ немного увеличены. При этом говорят об обострении гнойного эндобронхита.

Диагностическая достоверность основывается на содержании в сыворотке крови белков, характерной для манифестации заболевания, а также различных белковых фракций и общего белка. Если острофазные белки выявлены, то подтверждается диагноз воспалительного процесса в бронхиальном дереве. При хроническом необструктивном бронхите врач назначает комплексное лечение, которое должно обеспечить:

• противовоспалительную эффективность терапии;
• восстановление адекватного уровня бронхиального дренирования;
• купирование симптомов общей интоксикации продуктами клеточного распада;
• борьбу с инфекционным возбудителем.

Диагностические способы

Диагноз может быть установлен терапевтом и подтвержден пульмонологом. Но до этого момента пациент должен находиться под постоянным наблюдением не менее двух лет.

Чтобы дифференцировать бронхит с проявлениями астмы и бронхоэктатической болезни, врач назначает пациенту рентгеновский снимок грудины, а также сдать кровь на развернутый и общий анализ, исследование образца мокроты, бактериологический посев и тест на чувствительность инфекционного возбудителя к веществам, являющимся основным компонентом различных антибиотиков. После исследуют функцию внешнего дыхания и делают бронхоскопию.

Исследование дыхательных функций проводится так: больной вдыхает максимально возможный объем воздуха, а затем выдыхает его в раструб специального аппарата, который и определяет объем легких наряду с другими параметрами.

Бронхоскопией называют исследование с помощью эндоскопа. В дыхательные пути вводится очень тонкая трубка, наконечник которой оснащен лампами подсветки. С ее помощью осматривают бронхиальное дерево изнутри. Процедура весьма болезненна и дискомфортна, поэтому проводить ее можно только после местной анестезии.

Это очень важный диагностический метод, потому что хронический бронхит может стать причиной бронхиальной непроходимости, а также других патологий, возможность устранения которых зависит от скорости их обнаружения. В ходе бронхоскопии врач может произвести разные необходимые манипуляции, например, взять биоптат на анализ, отсосать вязкую мокроту, ввести лекарства и санировать бронхиальный канал.

Лечение обструкции начинают сразу после ее обнаружения и продолжают длительный период времени. И при обострениях, и при отсутствии явной клинической симптоматики.

Лечение

Чтобы купировать симптомы обструктивного бронхита, необходимо воздействовать на причину заболевания. Если оставить болезнь без внимания, то обструкция будет неуклонно прогрессировать, что приведет к проблемам с дыханием. Начнется воспалительный процесс, провоцирующий гиперактивность бронхов и появление устойчивых к терапии нарушения бронхиолярной проходимости.  На последней стадии развивается обструктивная эмфизема легких.

Эффективность лечения зависит от его своевременности, но обычно люди обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания. Диагноз «хронический обструктивный бронхит» может быть сопряжен с дыхательной недостаточностью и необратимыми изменениями не только в тканях бронхов, но и легких.

Добиться полного восстановления бронхиальной и легочной ткани практически невозможно, но адекватная комплексная терапия поможет снизить темпы развития обструкции.

Во время восстановления купируется синдром дыхательной недостаточности, снижается частота и длительность рецидивов, повышается работоспособность больного, возвращается способность переносить повышенные физические нагрузки без одышки.

Что входит в комплекс терапевтических мероприятий

• физиотерапевтические методики и средства;
• бронходилататоры;
• препараты мукорегуляторного воздействияю;
• купирование приступов дыхательной недостаточности;
• в остром периоде – противоинфекционная терапия;
• медикаменты с противовоспалительным эффектом.

Хроническая обструктивная болезнь легких (далее ХОБЛ), может лечиться амбулаторно. Пациент получает индивидуальную схему приема препаратов, которая разрабатывается лечащим врачом.

Стадийность и степень тяжести обструкции

Классификация ХОБЛ базируется на том факте, что со временем у больных усиливаются симптомы легочной недостаточности. У больных с хронической формой обструкции легких тяжесть болезни определяется в зависимости от клинических и функциональных показателей легочной вентиляции. Они характеризуют уровень обструкции бронхов в клинически стабильном периоде при отсутствии обострений. Эта классификация установлена и применима для всех стран СНГ. Ориентируясь на нее, врачи выделяют всего четыре возможных стадии ХОБЛ.

Это необходимая мера, помогающая разрабатывать индивидуальные планы лечения больных, позволяющие наиболее полно учитывать тяжесть болезни. Классификация стадий хронической обструкции выглядит следующим образом:

• Первая стадия ХОБЛ, для которой характерно легкое течение. ОВФ составляет более 80% от величины нормы. Появляется хронический кашель с отхождением слизистой мокроты, кровь и гной в ней наблюдаются редко.
• Вторая стадия с умеренной обструкцией, ОВФ составляет более 50% от нормальных показателей. Симптоматика прогрессирует, появляются приступы одышки во время активных нагрузок и ли в ходе обострения болезни.
• Третья стадия, с тяжелым течением. ОВФ больше 30% от показателей нормы. Усиливается одышка, рецидивы повторяются все чаще, симптомы значительно ухудшают качество жизни больного.
• Четвертая стадия ХОБЛ. ОВФ меньше 30% от нормы, крайне тяжелое течение болезни. Признаки хронической легочной недостаточности и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Если обструкция прогрессирует и дальше, то это может привести к инвалидизации пациента и даже угрожать его жизни. В очень тяжелой стадии течения заболевания и при значительном уменьшении ФЖЕЛ соотношение между показателями ОВФ и ФЖЕЛ увеличивается и более не является показательным компонентом функциональной диагностики.

Санация бронхиального дерева

Если медикаментозная терапия не дает положительного результата и с ее помощью врач не может устранить воспалительный процесс, то обычно прибегают к санации бронхиального дерева, что позволяет остановить развитие обструкции и предупредить перепроизводство бронхиального секрета. Самый легкий и распространенный способ – это эндобронхиальное лечебное санирование, которое выполняется путем повторных вливаний эндотрахеального типа. Используют и диагностически-лечебную бронхоскопию, отдавая предпочтение бронхофиброскопии, которую применяют на первом этапе лечения.

Больные, у которых количество вырабатываемого секрета слишком превышает норму, получают назначение лечебной бронхоскопии только в середине цикла санаций. Наличие вязкой и плохо отделяемой мокроты является прямым показанием к эндобронхиальному введению препаратов с муколитическим эффектом, самым действенным из которых можно назвать «Ацетил-цистеин», но в частных случаях используются так же протеолитические ферменты, например, трипсин или хемотрипсин.

Наряду с этим могут быть инстиллированы препараты бронхолитической направленности, такие как «Эфедрин» или «Нафтизин», растворы антисептиков, например, «Фурацилина» или «Фурагина». Если воспалительные изменения сильно выражены, а в мокроте обнаруживается кровь, то эндобронхиально вводятся антибиотики, но только после проведения проб на чувствительность патогенной микрофлоры. Обычно пациента санируют на протяжение десяти дней, если значимых улучшений нет, курс может быть продлен еще на десять дней.

Для пациентов с гнойной формой ХОБЛ наиболее оправдано использование санации бронхиального дерева как части комплексной терапии. Сочетают лечебную бронхоскопию и эндотрахеальные вливания. Средства, которые вводятся эндобронхиально, состоят из антибиотиков и протеолитических ферментов. Часто к ним добавляют бронхолитики.

Длительность курса зависит от того, как быстро удается устранить гнойно-воспалительный процесс в области бронхов.

Стандартно делают четыре процедуры лечебной бронхоскопии через каждые пять дней. Если повторная бронхоскопия обнаруживает положительную динамику, то терапевтический курс можно завершить с помощью аэрозольной санации. При значительных и глубоких обструктивных нарушениях больным показана инжекционная вентиляция.

Причина для госпитализации

Главная причина госпитализации – обострение ХОБЛ, которое не представляется возможным купировать амбулаторно. Обструкционный бронхит опасен проявлениями лихорадки, затяжных приступов кашля, во время которых откашливается гнойная мокрота. Постепенно нарастает дыхательная недостаточность, появляются признаки токсического отравления организма.

Показания к срочной госпитализации в стационар:

• приступы удушья, кровь в мокроте;
• нарастающая артериальная гипоксемия и гиперкапния, спровоцированная длительным периодом дыхательной недостаточности;
• появление обструктивных пневмоний на фоне ХОБЛ;
• потребность в бронхоскопии;
• симптомы сердечной недостаточности;
• необходимость срочного оперативного вмешательства с применением общей анестезии.

Лечение обструкций у курильщиков

Чтобы такой пациент смог выздороветь, ему следует незамедлительно бросить курить. Никотин раздражает ткани легких, что сводит на нет все мероприятия по разблокированию бронхиальной проходимости. Если человек будет продолжать курить, то практически невозможно воздействовать на интенсивность кровотока в органах дыхательной системы, купировать приступы кашля и нормализировать дыхательную функцию.

Для курильщиков терапия должна состоять из двух циклов, базисного и симптоматического. Хронический обструктивный бронхит лечится препаратами, способными снять раздражение тканей и устранить застой слизи в легких, облегчить процесс отхождения мокроты и расширить просвет в бронхах. Это лекарства ряда ксантинов и кортикостероиды.

Симптомы купируются муколитиками и антибиотиками, что предупреждает присоединение вторичных инфекций и появление осложнений. Для очищения легких нужны физиотерапевтические процедуры, помогающие отходу вязкого секрета и улучшающие процесс вентилирования легких.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозный подход основывается на полном отказе от курения и устранении иных внешних провокаторов заболевания. Необходимо санировать инфекционные очаги, то есть, обрабатывать антисептиками ротовую полость и пазухи носа. Клинические симптомы обструктивного хронического воспаления исчезнут через два-три месяца поле отказа от курения, пройдет кашель, одышка и перестанет отхаркиваться гнойная слизь, кровь очистится от токсинов. Показатели функций внешнего дыхания придут в норму.

Больному рекомендуется придерживаться сбалансированной белковой диеты и употреблять продукты, богатые витаминами и минеральными веществами. В некоторых случаях понадобиться дополнительный прием антиоксидантов, таких как токоферол и аскорбиновая кислота.

Желательно, чтобы в рацион входили продукты с повышенным содержанием полиненасыщенной жирной кислоты, например, морские сорта рыбы. Кроме того, они оказывают противовоспалительное воздействие, обусловленное снижением уровня арахидоновой кислоты.

При прогрессирующей дыхательной дисфункции и патологиях кислотно-основного состояния, нужна гипокаллорийная диета, позволяющая ограничить прием простых углеводов. При их потреблении запускаются процессы ускоренного метаболизма, что приводит к излишнему скоплению углекислого газа и понижению чувствительности дыхательных центров. В тяжелых случаях ХОБЛ, с проявлениями дыхательной дисфункции и хронической гиперкапнии, применяют длительную малопоточную оксигенотерапию.

Восстановление после болезни

Возможность полной реабилитации больного с обструктивным бронхитом должна рассматриваться в каждом случае индивидуально. Заключение основывается на форме заболевания и степени патологичности процесса легочной вентиляции.

Для восстановления больному должна быть предоставлена возможность посещать санаторно-курортные учреждения с подходящими типу заболевания климатическими условиями.

Обструкция предполагает собственный прогноз, который ухудшается при отсутствии лечения из-за снижения вентиляционной способности и обструкции бронхиального дерева. Если объем форсированного выхода при ОВФ составляет более 1,5 литра, то можно говорить об относительно благоприятном прогнозе.

Если этот показатель снижается до 0,5 литров, то пациент может умереть в течение 5 лет. Проявления гипоксемии и гиперкапнии тоже являются неблагоприятными факторами, существенно ухудшающими прогноз. Но влияние этих осложнений не представляется возможным выразить в количественном эквиваленте. Развитие синдрома легочного сердца приводит к нарушениям сердечного ритма.

Армия признает призывников с хроническим обструктивным бронхитом условно годными. Им присваивается категория «В», то есть, условно годен. Призывники могут комиссоваться по статье № 51, пункт «б».

В него входят:

• болезни бронхов и плевры, например, хронические бронхиты, хроническая легочная обструкция, ацинарная эмфизема дистального типа, гнойные болезни легкого с развитием дыхательной недостаточности второй степени;
• бронхоэктазы, первая и вторая стадия сакроидоза – cостояние обязательно должно быть подтвержден результатами гистологии, особенно для лиц призывного возраста, которые впервые становятся на воинский учет или призываются на воинскую службу.

Профилактические меры

Первичная профилактика хронического бронхита имеет большое значение при предупреждении необратимой обструкции бронхиальной ткани. Запрещается употреблять табак во всех его видах. Чтобы успешно бросить курить – можно обратиться к наркологу. При пульмонологическом обследовании именно у курильщиков чаще всего встречается обструктивное поражение бронхов.

Кроме этого среди населения должна проводиться вакцинация, направленная на борьбу с инфекциями, которые передаются воздушно-капельным путем. Профилактика хронического бронхита заключается и в постоянной борьбе с ОРЗ, оздоровлении условий внешней среды, запрещении работы в условиях запыленности или загазованности. Любое профилактическое мероприятие, нацеленное против ХОБЛ должно быть сведено к устранению возможных факторов риска, усилению контроля на вредных производствах, и к предупредительной реабилитации во время предбронхитных состояний.