Симптомы и лечение острой пневмонии

Острая пневмония — это одно из самых распространенных заболеваний дыхательных путей. Эта болезнь, несмотря на постоянное усовершенствование методов лечения, все еще остается частой причиной летального исхода у ослабленных пациентов и больных старшего возраста.

Общая информация

Пневмония является острым заболеванием легких различной этиологии и проявляется развитием острой респираторной симптоматики. Более того, воспаление легких составляет около 10% от всех госпитализаций в терапевтические отделения. Согласно последней классификации, пневмонии следует разделать между собой в зависимости от условий, при которых началось воспаление.

В соответствии с эти принципом, различают четыре типа пневмоний:

• Острая внебольничная пневмония – возникает за границами лечебных заведений.

• Госпитальная пневмония – развивается минимум через 48 часов после поступления пациента в госпиталь по поводу какой-то другой болезни. Риск того, что человек инфицируется в больнице, зависит от профиля отделения, заболеваний других пациентов, соблюдения санитарных норм и наличия инвазивных методов лечения.

• Аспирационная пневмония – это воспаление легких, которое развивается вследствие попадания содержимого ротоглотки в дыхательные пути. Может начаться как в домашних условиях, так и в больнице. Возбудителями этого типа пневмоний являются сапрофитные организмы, которые часто вызывают тяжелое течение болезни с развитием гнойных осложнений. Склонны к заболеванию люди, у которых нарушен акт глотания или те, кто находится в состоянии измененного сознания: больные в наркозе, с алкогольной ил наркотической интоксикацией, неврологическими дисфункциями.

• Пневмония у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета развивается в случае иммуносупрессивных состояниях различного происхождения: при ВИЧ-инфекции, врожденных иммунодефицитах, после применения иммунодепрессантов.

Другим критерием диагностики является тяжесть пневмонии: выделяют тяжелое, средне тяжелое и легкое течение болезни.

В случае тяжелого течения возникает дыхательная недостаточность, ярко выраженная интоксикация, генерализация инфекции в виде сепсиса. Принято ставить диагноз тяжелой пневмонии в случае наличия одного “большого” и двух “малых” критериев:

• “малые”: тахипноэ больше 30 за минуту, падение АД ниже 90 мм рт. ст., насыщение крови кислородом меньше 90%, наличие двустороннего воспаления легких, очагов деструкции;
• “большие”: быстропрогрессирующее увеличение очагов затемнения на рентгенограмме, сепсис, развитие острой почечной недостаточности, пациент не может дышать без искусственной вентиляции легких.

Принято выделять типичную и атипичную пневмонию, которые отличаются друг от друга особенностями возбудителя. В первом случае инфекционными агентами являются все микроорганизмы, кроме тех, кто живет внутриклеточно. Сюда входят стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, а к возбудителям атипичной пневмонии — микоплазма, легионелла, хламидия, некоторые вирусы. В зависимости от обширности распространения выделяют очаговую пневмонию и крупозную (она же — долевая пневмония).

Этиология

Есть множество видов бактерий, вирусов и простейших, способных вызывать воспаление легких. Существует соответствие между возбудителем и типом пневмонии, которая развивается. Инфицирование происходит несколькими путями.

Часто причиной может быть попадание в дыхательные пути содержимого ротоглотки, вдыхание воздуха, наполненного бактериями, метастазирование инфекции из другого очага воспаления в организме, распространение инфекции из близко расположенных органов (при перикардите, абсцессах селезенки, желчного пузыря, печени), проникновение возбудителя после травмы грудной клетки. Первое место среди этих способов занимает ингаляционный, особенно среди атипичных и госпитальных пневмоний.

Вдыхание больничного воздуха, содержащего микроорганизмы, попадание возбудителя в дыхательные пути во время искусственной вентиляции часто приводит к развитию воспаления легких.

Также существует корреляция между частотой заболевания и длительностью пребывания в больнице. Распространение инфекции по кровяному руслу чаще всего встречается при наличии абдоминальных очагов и при инфекционном эндокардите.

Факторы риска

Больше подвержены болезни дети, особенно новорожденные, и пожилые люди. Также факторами риска считаются курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами. Пневмония часто присоединяется к другой патологии легких, поражает организм с уже имеющимися патологиями других органов и систем. Мишенью для болезни становятся также люди с иммунодефицитами. Острая пневмония у детей может возникать вследствие аспирации. Другими факторами являются переохлаждение, экологические загрязнения воздуха, ОРВИ.

Патогенные микроорганизмы повреждают альвеолярные мембраны, из-за чего нарушается газообмен. Страдает функционирование мукоцилиарного аппарата, развивается повышенное свертывание крови в участках воспаления. При тяжелом течение возможно возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых, когда инфекция повреждает альвеолы, нарушает синтез сурфактанта и провоцирует бронхиальную обструкцию.

Клинические проявления воспаления легких разнообразны и различаются в зависимости от возбудителя и условий его попадания в организм. Общими симптомами являются кашель, боль в грудной клетке, лихорадка с ознобом и синдром общей интоксикации. При объективном обследовании с помощью фонендоскопа удается услышать влажные хрипы в разных участках легких.

Пневмококковая пневмония

Пневмококк — самый частый возбудитель внебольничного воспаления легких. Острая пневмония, спровоцированная пневмококком, является крупозной, то есть поражает всю долю легкого. Особенностями симптомов пневмококковой пневмонии являются острое начало болезни с сильным ознобом, сильные боли в грудной клетке, которые появляются уже в первые дни заболевания, а также кашель, при котором на 3-4 сутки выделяется “ржавая” (кровянистая) мокрота. Клиника сопровождается покраснением лица, отставанием пораженной части грудной клетки во время дыхания, иногда может проявляться губной герпес.

При аускультации выслушивается характерная крепитация — потрескивания во время вдоха из-за того, что воздух расправляет спавшиеся альвеолы. Также слышно шум трения плевры.

Микоплазменная пневмония

Возбудителем является микоплазма, которая вызывает ринофарингит и тяжелую пневмонию. Для этого типа пневмоний характерно вялое начало заболевания и самый длительный период до госпитализации, когда около 1-2 недель пациенты отмечают только субфебрильную температуру, сухой кашель, незначительную боль в груди и общую слабость.

Затем развивается ярко выраженный интоксикационный синдром с лихорадкой, при этом данные симптомы волнуют пациента больше, чем симптомы поражения дыхательных путей. На рентгенограмме и во время физикального обследования микоплазменная пневмония практически повторяет проявления пневмококковой.

Стафилококковая пневмония

Считается одной из наиболее тяжелых пневмоний. Стафилококк быстро вызывает гнойные осложнения и очаги деструкции паренхимы легких, поскольку его экзотоксины имеют сильное разрушительное действие на легочную ткань. Чаще всего встречаются абсцессы, после которых остаются полости в легких. Склонными к развитию стафилококковой пневмонии являются пациенты с сахарным диабетом, а также те, кто недавно переболел гриппом или находится на данный момент в стационаре.

Течение болезни тяжелое, сопровождается выраженной лихорадкой и откашливанием гнойной мокроты, иногда развивается гнойное поражение плевры после раскрытия абсцесса. На рентгенограмме видны очаги деструкции и полости с уровнем жидкости — типичные признаки абсцесса.

Палочка Фридлендера (клебсиелла пневмонии) также способна вызывать тяжелую пневмонию. Течение болезни отличается тем, что данный микроорганизм поражает ослабленных больных: алкоголиков, пожилых людей, пациентов после иммуносупрессии. Характерен симптом кровянистой мокроты во время кашля (она обычно липучая, имеет запах горелого мяса). Как и стафилококк, клебсиелла также приводит к разрушению легочной ткани и образованию участков гнойного воспаления.

Вирусные пневмонии

Здесь по частоте первое место занимает вирус гриппа. Такие пневмонии возникают во время эпидемий, начинаются остро и сопровождаются типовыми для гриппа симптомами: головной болью, болями в мышцах и глазных яблоках. Воспаление легких имеет геморрагический характер, поэтому больные уже с первых суток кашляют кровью. В анализе крови, в отличие от бактериальных пневмоний, нет лейкоцитоза и повышения СОЭ. Течение болезни тяжелое, часто возникает дыхательная недостаточность.

Осложнения

Приблизительно в 20% больных воспалительный процесс распространяется на плевру, что приводит к развитию фибринозного или выпотного плеврита. Особенно часто такое случается при крупозной пневмонии. Клинически осложнение проявляется сильной болью в груди, связанной с дыханием и кашлем, а также шумом трения плевры, который удается услышать во время аускультации.

Эмпиема плевры – это скопление гноя в плевральной полости. Чаще всего причиной становится раскрытие абсцесса, который прилегает к плевре. Осложнение сопровождается высокой температурой и сильной интоксикацией, возможно развитие сепсиса.

Другими гнойными осложнениями являются абсцедирование и гангрена легких. Имеют очень тяжелое течение, оставляют после себя очаги деструкции и требуют оперативного вмешательства с дальнейшим дренированием. Также возможно распространение гнойного воспаления на другие органы с развитием перикардита, менингита, отдаленных абсцессов.

Генерализация инфекции, бактериемия могут привести к инфекционно-токсическому шоку или сепсису.

Острая дыхательная недостаточность – это результат тяжелого течения пневмонии. Может иметь разную выраженность, в зависимости от которой назначают кислородотерапию либо же переводят больных на искусственную вентиляцию легких.

Грозным, опасным для жизни осложнением является острый респираторный дистресс-синдром — это токсический отек легких, требующий переведения пациента в палату интенсивной терапии.

Возможно развитие так называемого острого легочного сердца: при недостаточно эффективной работе легких сердце пытается компенсировать гипоксемию, увеличивается нагрузка на его правые отделы, что со временем ведет к симптомам сердечной недостаточности. Другими осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть миокардит, эндокардит и коллапс.

Диагностика

Для диагностирования пневмонии прибегают к ряду методов:

• оценка клинической симптоматики и анамнеза больного (учитывается наличие характерных респираторных проявлений пневмонии, а также данные анамнеза: переохлаждение, перенесенное ОРВИ или контакт с больными, предшествующие заболеванию);
• объективное обследование пациента (выявляют характерные изменения при перкуссии, пальпации и аускультации грудной клетки);
• общий анализ крови (обращают внимание на лейкоцитоз и увеличение СОЭ);
• биохимический анализ крови (возрастает уровень белков-маркеров воспаления);
• оценка газового состава крови (определяется насыщение крови кислородом и углекислым газом, отклонение от нормы свидетельствует о наличии дыхательной недостаточности);
• микробиологическое исследование мокроты (забор и исследование мокроты проводится для определения возбудителя пневмонии и назначения правильных антибиотиков, в дальнейшем повторяется для контроля эффективности лечения);
• рентгенография органов грудной клетки (самый необходимый и самый важный диагностический метод, с его помощью можно выявить воспалительные инфильтраты в легких, участки деструкции и абсцедирования (очаги гнойного воспаления), плеврит, также помогает оценить стадию воспалительного процесса и его распространенность, различить паренхиматозную пневмонию от интерстициальной, рентгенографию проводят в динамике для оценки эффективности лечения);
• компьютерная томография (также помогает визуализировать участки воспаления, полезна для дифференциальной диагностики между пневмонией, туберкулезом и раком легких);
• бронхоскопия (проводится для забора мокроты и аспирата, диагностики обструкции бронхов).

Лечение

Основным компонентом лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Лучше всего, если антибиотик назначают на основе результатов исследования мокроты, но это не всегда возможно.

Во-первых, порой возбудитель не определяется в мокроте, или же вместе с ним обнаруживаются и другие бактерии, которые не имеют такого важного значения в патогенезе болезни. Картина еще более смазывается, если пациент уже начал принимать антибиотики или же были нарушены правила транспортировки материала в лабораторию. Более того, в начале болезни кашель может быть сухим и мокрота вообще не будет выделяться.

Во-вторых, лечение нужно назначать как можно быстрее, а на результаты микробиологического исследования нужно время (48 часов как минимум). Поэтому терапия пневмоний во многом эмпирична, то есть основана на клинических и анамнестических данных.

Лечение негоспитальных пневмоний

Больных, которые заболели пневмонией за пределами лечебных заведений, принято делить на четыре группы.

Первая группа — это пациенты с легким течением заболевания и без других сопутствующих болезней. Они не требуют госпитализации, а эффект появляется уже от перорального приема антибиотика. Назначают в таких случаях только монотерапию, обычно используют амоксициллин или препарат из группы макролидов.

Удачность выбора антибиотика оценивают через двое суток.

Если же улучшений не наблюдается, назначают препараты второго ряда.

Вторая группа — больные с легким течением пневмонии и наличием сопутствующих заболеваний (например, присутствует сахарный диабет, доброкачественные или злокачественные опухоли, заболевания почек или сердца). Их госпитализируют за показаниями, назначают прием защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов II поколения перорально.

Третья группа — это пациенты с нетяжелым течением пневмонии, но при этом их прогноз остается неблагоприятным. Обычно такие пневмонии вызваны атипичными возбудителями. В этом случае лечение проводят уже внутривенно, назначают те же антибиотики, что и пациентам со второй группы, но в комбинации с макролидами. Переход на таблетированные формы возможен лишь через 4-5 дней в случае эффективности терапии.

К четвертой группе причисляют больных с тяжелым течением пневмонии. Они требуют госпитализации и неотложного лечения. Внутривенно вводят защищенный аминопенициллин или цефалоспорин III поколения и макролид. Если есть вероятность заражения синегнойной палочкой, лечение стоит начинать с цефалоспоринов IV поколения с аминогликозидами и левофлоксацином. Эффективность лечения проверяют через 48 часов: терапия считается успешной, если улучшается общее состояние больного, уменьшаются симптомы и нормализуется общий анализ крови. 

Длительность антибиотикотерапии зависит от тяжести течения пневмонии и может составлять от 7 до 21 дня.

Лечение госпитальных пневмоний

Здесь терапия зависит от того, как скоро развилась пневмония. Считается, что разделение госпитальных пневмоний на “ранние” и “поздние” соответствует возможным возбудителям.

Согласно этому мнению, “ранние” пневмонии стоит лечить цефтриаксоном или фторхинолоном III-IV поколения, а “поздние” – карбапенемами или цефалоспоринами с антисинегнойной активностью. Обычно лечение длится две-три недели.

Лечение аспирационных пневмоний

Микроорганизмы, которые приводят к развитию аспирационной пневмонии, вызывают тяжелую пневмонию и деструкцию легких. Обычно это анаэробные и грамотрицательные бактерии. В качестве лечения назначают аминогликозиды или цефалоспорины в комбинации с метронидазолом. Преимущество предоставляется внутривенному методу введения лекарств.

Для больных пациентов с иммунодефицитом учитывается вид микроорганизма, вызвавшего пневмонию, но чаще всего назначают фторхинолоны и цефалопорины.

Другие методы лечения

Кроме антибиотиков, больным с воспалением легких назначают дезинтоксикационную терапию (с этой целью используют раствор глюкозы ил физиологический раствор), противовоспалительные препараты (диклофенак или парацетамол для снижения температуры и обезболивания), муколитики для улучшения выделения мокроты (амброксол, лазолван), ингаляции и иммуномодуляторы.

Причины неэффективного лечения

Иногда даже после вовремя назначенного, адекватного лечения симптомы пневмонии сохраняются длительное время или же заболевание начинает прогрессировать. Главными причинами негативного результата терапии могут быть:

• неправильно назначенные антибиотики в начале болезни – такое бывает, если эмпирически подобрали не тот препарат или же результаты микробиологического исследования мокроты оказались ошибочными;
• ослабленное состояние организма пациента – этому способствуют прием алкоголя, курение, старческий возраст, наличие других тяжелых заболеваний, прием иммуносупрессивной терапии и иммунодефициты;
• поражение более одной доли легких;
• обструкция бронха опухолью или вязким секретом;
• наличие бронхоэктазов;
• муковисцидоз;
• рецидивы попадания содержимого ротоглотки в дыхательные пути (аспирация) – у больных с нарушениями акта глотания новые бактерии постоянно инфицируют бронхи, в таких случаях нужно проводить лечение основного заболевания параллельно с лечением воспаления легких;
• туберкулезная инфекция – она может быть также в латентной форме, но активизироваться на фоне ослабления иммунитета и усугублять течение пневмонии.

Летальность

Большинство летальных исходов связаны с тяжелым течением пневмонии и происходят уже в первые три дня болезни. Главными осложнениями, которые приводят к смерти, являются дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, РДС и сепсис.

Если развиваются симптомы острой дыхательной недостаточности, больному назначаются кислородотерапия, бронходилататоры и стероидные препараты (преднизолон). Больных переводят на искусственную вентиляцию легких, а для лечения отека легких назначают диуретики. Бактериальный шок требует назначения высоких доз глюкокортикоидов и дезинтоксикационной терапии.

Заключение

Пневмония — это серьезное заболевание, которое может быстро привести к развитию тяжелых осложнений. Поэтому столь важным является своевременное обращение к врачу в случае развития симптомов поражения дыхательных путей, в особенности в комбинации с высокой температурой.

Также важно додерживаться несложных принципов профилактики пневмонии: вести здоровый образ жизни, избегать переохлаждений, отказаться от курения. Для профилактики гематогенного распространения инфекции нужно вовремя ликвидировать очаги воспаления в организме, не стоит забывать о лечении кариозных зубов и ОРВИ. Пациентов, заболевших пневмонией, стоит изолировать для прекращения распространения инфекции.